张西峰教授脊柱结核是常见的肺外结核疾病,占骨与关节结核的50%~75%左右。该病致残率高,严重影响患者工作和生活质量[1,2]。传统认为骨与关节结核好发于儿童与青少年,然而随着人口平均寿命的延长,老年人患骨关节结核的几率亦有大幅提升。进入21世纪以来,北京市结核病院统计儿童(0~14岁)患病率为9.5%;老年人(65岁以上)患病率为14.7%。2002-2010年解放军总医院就诊的脊柱结核患者,0-20岁占6.9%,61岁以上占20.8%,与人口年龄正态分布相吻合。可见脊柱结核不是青少年易患疾病,而是呈现与年龄相关的正态分布。近年来,微创方法治疗脊柱结核不断更新,临床治疗效果不断提高,新的原则和理念也不断呈现[3-5],对传统脊柱结核的外科治疗原则、手术适应证、手术时机及术式选择等提出挑战。传统外科治疗理念认为,脊柱结核的治疗目的应包括清除结核病灶、重建脊柱稳定性、恢复神经脊髓功能、早期康复等;手术的病理改变包括:脓肿、窦道、死骨、不稳、脊髓受压、后凸畸形[6-10]。为了避免疾病复发、二次或再次手术,秉承一次手术成功的观念。方法是在应用抗结核药物的基础上,清晰显露后直视下操作以彻底清除病灶,植骨融合、脊柱内固定确保重建脊柱稳定,充分减压尽可能恢复神经脊髓功能。随着影像学辅助设备技术的提高,脊柱结核治疗理念的改变。微创脊柱技术已经成为一种治疗脊柱结核疾病的新选择,包括在全身化疗基础上的:经皮介入局部化疗,小切口技术,小开窗手术,经皮固定手术,内窥镜技术,智能化技术及各种微创方法的综合应用。由于微创手术效果与传统手术相当,而围手术期的患者主观体验明显优于传统开放手术,因而其依从性和满意度较高,逐渐被大多患者所接受。另外微创方法简便,易于医生掌握,医疗费用低、国家和患者经济压力相对小,其应用有着广泛的发展前途。微创方法治疗脊柱结核的手术方式应用灵活,拓展了外科方法治疗脊柱结核的手术适应症。无论微创手术还是传统手术的目的都是一样的,即用最小的创伤方法治愈患者的脊柱结核病灶。因此有必要在新的认识理念下,达成共同的治疗原则。脊柱结核本质是炎症性疾病,为良性病损,区别于肿瘤病变、畸形、退行性疾病或骨折。其治疗,提高病灶内药物浓度是基础,病灶清除不是治愈的必要前提。外科脓肿的原则是哪里有脓肿从哪里引流,同样适用于脊柱结核。脊柱不稳不全是内固定的适应症,不稳导致的疼痛多数可以卧床解决。仅仅在脊髓压迫症状和严重畸形时需要现代脊柱外科技术的辅助[11]。从2002年至2015年,我们应用各种微创技术和传统手术方法处理药物治疗无效的799例脊柱结核。其中76.6%单纯应用经皮介入局部化疗方法治疗,手术结合局部化疗14.6%,单纯传统手术8.8%。可见微创的方法和理念取得了较好的临床治疗效果。笔者通过多年传统脊柱结核和微创脊柱结核治疗的临床实践,提出脊柱结核治疗的5个原则和5个理念,供同道参考。1 生命的安全原则医生对患者的态度是救死扶伤、治病救人。而患者就医的目的是在保证生命的前提下,解除疾病所带来的痛苦,提高其生活质量。无论何时,生命是第一位的。脊柱结核疾病的手术适应症是建立在一般情况良好的基础上的,否则再好的适应症都是空中楼阁,无法实现。首先,在人的生命无法获得保障的情况下,任何外科治疗都不是首选的。任何补偿都无法弥补手术意外给患者及家属带来的多方面的巨大打击。因此在做任何手术之前,必须反复检查患者是否有手术禁忌症,全面论证手术的可行性及手术方式的选择,决不能盲从。以有全身合并症的脊柱结核为例,医生一定要注意患者的全身状况,脊柱结核与心脑血管等严重致命性疾病相比,是次要的,应将患者的生命放在第一位[12]。其次,在无法避免严重并发症的前提下,不应实施外科治疗。学术杂志交流的一般都是经过严格对照研究的临床治疗方法和结果等,对于散发的、偶发的不良病例不予报道,比如腰骶椎结核手术中,血管损伤导致死亡以及围手术期死亡的案例少有报告。因此,医生本着对患者负责的态度,在外科治疗中首先要遵循患者生命安全第一的原则,在手术抉择及手术时要慎之又慎。2 手术创伤最小原则手术治疗技术是为治愈疾病这个目的服务的,不能为了炫耀技术本身的大、难而盲目过度医疗甚至忽视手术方法本身的风险。因此,在治愈病灶目的的情况下,外科手术要遵循创伤最小和方法最简单的原则[13]。脊柱结核的本质是炎症性疾病,是良性病损,并不是原发性或转移性肿瘤,也不是畸形、退行性疾病或骨折。对于炎症性疾病,中医主张扶正固本,西医内科侧重于抗生素的应用,西医外科最有效的治疗方式应该是哪里有脓肿就从哪里引流[14],而引流不等于切除、根治、置换、固定等手术方式。对于单纯药物无法治愈的脊柱结核,治疗方式趋于药物治疗基础上的多样化:局部引流和局部化疗、有限手术、经皮固定手术、传统的开放手术等。病情越轻的患者病灶治疗可以选择的方法越多,在同样达到目的的前提下,原则上当然选择创伤最小的方法首先实施。从而降低传统手术带来的手术风险。3 费用合理原则经济社会的任何活动都是以经济为基础的,任何行为都要考虑成本和产出,不计成本是不符合客观经济规律和现实情况的。在获得同样结果的前提下,我们期望付出最少的经济代价来获得最大的经济价值,也就是希望获得最好的疗效。手术的费用不简单是住院产生的费用,还包括家属护理时间、请假的损失、交通的花费等。而许多脊柱结核患者属于低收入人群,传统手术对患者的压力除外科创伤外,就是经济方面的巨大压力。脊柱结核微创手术是精准医疗,是在局麻下进行的日间手术或门诊手术,在经济费用上尽可能降低了治疗成本,增加了患者经济方面的可接受度。微创手术有其社会意义,即用最小的创伤、最经济的形式为患者解除病痛,解决看病难、看病贵的社会问题。真正起到让最新的科技成果服务于民、用之于民的作用。与微创手术相比,脊柱结核开放手术需要耗费更多、更复杂的社会资源,涉及一整套的矿产、制造、销售、维护产业,同时国家和社会需要提供更多的医院床位,承担医务人员培养的压力[15,16]。而微创手术消耗材料的费用明显低于传统手术,因此从经济学和社会学角度考虑,脊柱结核微创治疗也是应该首先考虑的治疗方法[17]。尽管脊柱结核微创手术具有诸多优势,为什么没有被广泛接受?除了理念技术的传播需要时间外,其中部分重要原因是经济社会运行中价格不能背离价值太远。微创手术和传统手术治疗的对象相同,疗效相似,价格却低廉,有悖于医方管理模式,挫伤了医方的积极性,这是微创方法不能广泛推广的原因之一。处理方法之一是改革手术费用体系,按照达到治愈目的的价值收取费用,即按照病种收费,用市场杠杆调整学科发展方向,这样可以引导、鼓励医方选用更有效率的方法为患者服务,从而最终造福百姓,降低社会的负担。4 手术的熟练原则医生是外科疾病治疗最重要且直接的参与者,外科医生治疗技术水平的高低直接决定着手术的治疗效果。外科医生的技术水平包括理论知识和操作技能。一般来说,新技术代表了更好的疗效、更短的疗程以及更快的康复。外科手术是医生复杂的体力和脑力劳动结合的过程。每种新技术都需要学习和掌握的过程,每名医生都有不同的学习掌握过程。脊柱结核外科治疗理论具有一定的复杂性,不同阶段不同部位的病变治疗原则是不同的,相应的应用技术也不尽相同,尤其微创外科技术的多样化,对医生手术的熟练程度提出了更高的要求。从2002年以来,解放军总医院目前治疗各类脊柱结核共800余例,每年约60余例的患者接受不同的个性化治疗方案。然而,我国地域广阔,医院级别差异较大,医生个人的能力、接受新技术的过程也不尽相同。从患者的角度讲,不能期望面对的医生已经掌握了最新的技术,要看术者熟练掌握什么技术,发挥医生最大特长,追求现有条件下最好的治疗结果。从医生的角度讲,要不断学习和掌握脊柱结核新理论、新技术,用更熟练的、创伤更小的技术为患者服务[18]。5 阶梯治疗的原则不同的手术方法有不同的优势和最佳的手术适应证,而一种疾病在发生与发展的不同时期有不同的最佳治疗方法。比如脊柱结核病变发展的过程中,早期的仅仅是小范围局限性病变,合并脊柱痛和低热,主要是保守治疗,给予规范全身化疗即可。病情加重后,有明显的椎体破坏,若单纯药物治疗病情不缓解可以试行微创介入治疗。如果发生了流注脓肿,可以实施灌注冲洗方法。如果脓肿进入椎管压迫神经时,可以行椎板小开窗治疗。若因感染侵蚀脊椎发生了脊柱不稳时,保守治疗无效后可以行经皮内固定。若发生明显脊柱畸形及神经脊髓明显受损,则必须行开放脊柱畸形或椎管减压手术。总之单纯药物化疗无效的脊柱结核应该遵循的阶梯治疗:病灶内置管单纯局部化疗,病灶内置管冲洗+局部化疗,病灶内置管冲洗+局部化疗+经皮固定,小开窗+病灶内置管冲洗+局部化疗,小开窗+病灶内置管冲洗+局部化疗+对侧固定,开放椎管减压脊柱矫形术以及传统的脊柱结核开放手术[19-22]。阶梯治疗的实质是恰当医疗,既不耽误也不过度治疗。跨时期治疗,疗效比较差。如已经发生了严重脊柱畸形和神经损伤,强行使用微创介入的方法,不会获得好的疗效。仅仅是椎体局限性病变就使用开放病灶清除内固定手术的方法,不仅手术过程长,而且创伤过大,还可能导致内固定相关感染、手术失败。不同时期病变的程度不同,尽可能使用与病变程度相应的治疗方法是脊柱结核阶梯治疗原则的根本。6 以人为本的理念理念、技巧、技术都是为了提高医疗技术水平,目的是让患者达到更好的治疗效果。医学的服务对象是人,人不是简单的生物个体,脊柱结核是一群相对特殊的人群,需要给予比普通人更多的关爱。人的价值观不同,对社会的认知程度不同,对同一事物的看法也不同。同样的疾病,因为社会背景、心理素质不同,采取不同的治疗方法是常见的。而同样的疾病、同样的治疗过程,因为个体差异,获得不同的疗效也是不足为奇的。医患双方要互相理解、互相尊重,医生应该努力提高专业水平,尽可能弥合开放、微创理念的差异,加强医生学术交流,提高社会支持、理解,以体现医学劳动的价值,用自己所学专业知识与技能倾心为患者解除病痛。患者要尊重医生,医德是约束医生的规范,但不是指责医生的理由,应该及时告知医生自己身体所发生的任何状况,积极配合医生所做的治疗,在现有的医疗条件下获得最满意的治疗效果[23]。医生和患者双方应互相尊重,我为人人,人人为我。7 早日恢复的理念近年来,脊柱结核发病率某种程度上有逐渐上升的趋势,早发现、早治疗、早康复是我们提倡的重要理念。对于小范围局限性脊柱结核病灶,早期给予抗结核药物治疗,可防止疾病扩散,达到早日康复的目的;对于存在严重脊柱畸形及神经损伤的患者,早期积极外科治疗,对于控制畸形加重及尽早神经功能恢复有重要意义[24];而对于病灶寒性脓肿扩散患者,可选用相应方式的微创治疗,或进行有限手术,这样可以使患者缩短住院时间,早日达到功能恢复[25]。但另一方面也不提倡手术治疗一次成功的传统观念,不建议过分清晰显露后直视下操作以彻底清除病灶。因为事实证明这样的手术方式不能有效避免疾病复发、二次或再次手术,反而增加了疾病复发的几率,不利于病情的早日康复。微创手术的广泛应用,降低了开放手术的比例,降低了医生和患者的手术风险,使传统部分需要保守治疗或部分需要开放手术的脊柱结核患者多了一种更为理想的手术方式选择,缩短了患者康复的时间,是未来发展的方向。8 不做预防性手术的理念疾病治疗贵在预防,正所谓上医治未病。应用保守的方法预防脊柱结核扩散及相应并发症是可取的。但是把这个原则扩展到应用外科手术预防可能发生的症状和体征,就是明显错误的导向,可能导致过度治疗的滥用,造成一定的经济浪费,产生不必要的失败病例。它主要体现在三个方面:第一,没有明显寒性脓肿扩散的患者预防性进行外科手术干预包括微创手术;第二,没有严重脊柱不稳的患者给予内固定治疗;第三,没有严重脊柱畸形和神经损伤的患者进行外科矫形手术或减压手术。笔者的观点是:第一,在化疗基础上的保守治疗对于多数局限性病灶的患者是有效的,手术治疗未必能一次性彻底消除病灶;第二,脊柱不稳不全是内固定的适应症,不稳导致的疼痛多数可以卧床解决;第三,仅仅在有明显脊髓压迫症状和严重畸形时需要现代脊柱外科技术的辅助,不做预防手术[26]。9 灵活选择合适治疗方式的理念从整体上看,脊柱结核疾病具有一定的复杂性,不同部位不同阶段不同病变范围以及是否伴有合并症的脊柱结核,其理想的治疗方法不尽相同;开放手术与微创手术各有优势,尽管大体上应该遵循创伤最小及阶梯治疗等原则,但对于具体病例其合适的治疗方式需要经过严格的病情分析进行灵活选择。例如寰枢椎结核容易造成半脱位对神经功能和颈椎稳定性有明显影响,是否进行寰枢椎融合或枕颈融合?颈胸段脊柱结核如何处理[27]?腰骶部结核解剖关系复杂,影像学重、神经压迫轻,而腰骶部重建难度大,微创治疗是否都能达到满意效果?为了更好的指导外科治疗,在大量的临床实践中,我们总结了脊柱结核外科治疗的301分型,在所治疗脊柱结核患者中IA型占85.4%,IB型占11.4%,IIA型占1.9%,IB型占1.3%,其中微创方法治疗的患者占75.4%,微创结合开放方法占14.9%,单纯开放手术方法占9.6%[28]。近年来,微创手术逐步被接受,其对全身情况要求低,手术适应症更宽,不同微创手术方式选择更为灵活,分程度和阶梯层次治疗脊柱结核对医生提出了更高的要求。10 技术发展开放思维的理念一类疾病治疗的金标准是什么?即某个阶段,某种治疗的方法被认为是最好的、被医生广泛掌握应用的方法。脊柱结核治疗的目的在于消除感染,缓解疼痛,恢复和改善神经功能,从而解除痛苦和恢复病人的生活工作能力。随着对脊柱结核疾病病理认识和临床实践的不断深入,临床医师更清楚地认识到:技术发展应该持有开放思维的理念。一方面,脊柱结核的治疗方法呈多样化的发展,包括保守治疗、微创介入治疗、内窥镜治疗及手术治疗等,传统手术疗法也受到了前所未有的挑战,这些挑战已经促使人们不断改良原有术式或调整手术适应证。另一方面,脊柱结核的治疗仍然存在困境:多次手术、耐药结核杆菌的存在、微创治疗反复置管等,这些问题需要未来应用开放的临床思维去面对和解决[29]。医学的发展趋势清楚地表明,脊柱结核的治疗正在朝向以尽量减少对病灶周围破坏、避免对机体生理过多干扰为基本要素的无创与微创技木方向发展,逐步接近精准医学的要求。脊柱微创经过十几年的摸索和成熟的过程,已经能解决大部分脊柱结核的临床问题;而面对目前发展困境,深入研究、发掘、提高以及客观评定各种非手术和微创手术疗法,接受各种新理念、新方法,具有重要的临床意义。方向比速度重要是最简单和实用的道理,方向错了无论什么样的先进交通工具都无法把我们带到目的地。手术的原则错了,任何好的方法都无助于获得好的治疗结果。当我们关注各种先进的手术方法时,不要忘记了最初手术的目的。
张西峰脊柱内镜手术是指经脊柱后方或侧方入路靶向穿刺定位,在脊柱内镜系统的辅助下实现神经根减压的微创外科手术。对于脊柱内镜术后的康复,提倡“自然康复”的理念,所谓“伤筋动骨一百天”,术后宜以“养”为主。在术后康复的不同时期配合相应的康复锻炼,有助于脊柱及神经功能的康复,提高生活质量,使患者可能早日重返工作和参加正常的体育活动。脊柱内镜手术后的康复该如何进行?又需要注意些什么呢?对此,我们以“腰椎间盘突出症”术后为例,为患者提供了一些参考建议。然而这些建议并不一定需要严格实行,患者应根据自身情况,量力而行。因害怕复发不敢进行术后康复锻炼和因存在明显腰痛而强迫自己进行康复锻炼,这都是康复过程中存在的误区。一、术后各期注意事项及锻炼方法1. 术后1月内宜以卧床休养为主,进行床上锻炼和简单下地活动,可以预防神经粘连。卧床也有助于手术创伤的愈合以及神经功能的恢复。术后2~3月,逐渐增加下床活动时间,以腰部不受累为佳。1.1患者从手术室回到病房后,术后2小时平卧,防止出血及腰部扭曲。2小时后做头、颈、肩一条线的轴线翻身,改善腰背部血液循环。注意正确仰卧躺下、趴卧、侧卧。1.2术后即开始足趾及踝关节活动,术后2小时协助锻炼直腿抬高,有助于促进下肢血液循环。术后第三天做直腿抬高锻炼,每次左右腿抬高各10次,2次/天,逐渐增加次数。1.3术后当日即可在腰围的辅助下可下地,如在室内进行短时间、短距离行走和如厕活动。每次活动时间不宜超过10分钟,下床需要用特定下床姿势(平卧位-俯卧位-屈膝卧位-佩戴好腰围-站立位)。2. 术后4月~1年,循序渐进开始进行腰背肌功能锻炼。其目的在于放松僵硬的腰背肌,缓解腰部疼痛,同时使腰背肌得到强化,增加韧性,对于保护腰椎的韧带、关节、椎间盘起到一定作用。2.1半拱桥式锻炼方法:头下垫枕,放松头和颈椎,以肩胛骨和足为受力点支撑起腰部,每次悬空停留十秒左右,然后再做第二个。2.2死虫式2.3猫伸展式2.4 小燕飞头、上肢及背部后伸下肢及腰部后伸整个身体后伸二、其他问题1.日常起居饮食饮食上应加强营养,以不增加体重为限。睡床以硬板床为好,不宜坐低板凳、不宜强力弯腰,如厕时使用坐式便器等。下图为正确的提物姿势。2.术后症状一般而言,患者由于基础腰痛、手术创伤及其他腰部疾病等原因,术后存在一定的腰痛是正常现象,疼痛时间可能从2周到3个月不等。神经根因炎性水肿等原因,术后下肢亦有可能出现麻木、反跳痛,甚至对侧出现症状等情况。对于这类情况,患者应放松心态,理性看待。然而对于术后下肢疼痛持续不缓解及加重情况,建议咨询手术医生,积极复诊。3.回归工作和体育锻炼一般而言,术后完全康复后,患者可以完全回归工作和体育活动。考虑到纤维坏愈合可能需要较长周期,一般建议患者在3个月后回归工作,6个月后再进行对抗性的体育活动。4.复查常规术后6个月复查腰椎核磁共振,门诊随诊。5. 复发脊柱内镜手术由于保留了绝大部分正常椎间盘组织,术后仍然存在再突出的可能。术后不注意保护腰部,过度弯腰、负重、外伤、受寒等都可能诱导复发。对于确诊复发的患者,如达到手术指征,可以进行二次微创翻修手术。本外科中心从2002年5月份至今已开展脊柱内镜手术5000余例,术后返修率为1.66%,近5年来统计的返修率为1.22%。返修的83例中,60%为开放手术,40%为再次脊柱内镜手术。总之,脊柱内镜术后的康复尤其重要,我们强调遵循一般康复原则,进行有效康复锻炼,避免走入误区。患者在康复过程中可能会遇到各种各样的问题,应调整心态,积极面对。
脊髓蛛网膜炎是蛛网膜的一种慢性炎症过程,在某种病因的影响下,使蛛网膜逐渐增厚,引起脊髓和神经根的损害,或形成囊肿阻塞髓腔,或影响脊髓血液循环,最后导致功能障碍。症状体征1.病史及病程 多为亚急性或慢性起病,病程可由数月至数年,症状时轻时重,也常有缓解期。可有感冒、发烧或外伤史。有些无明显原因即出现脊髓的刺激或麻痹症状,时常在发烧、受伤、劳累后症状加重,而在休息、理疗或应用抗炎治疗后症状得到缓解。2.神经根激惹症状 是最常见的首发症状,系病变发生于脊髓背侧的缘故。表现为自发性疼痛,往往范围较广而又局限在1~2个神经根。有的沿神经根分布区放射或有束带样感觉。当咳嗽、喷嚏或运动时可使症状加重,腰骶段及马尾病变可引起腰痛并向下肢放射,表现为坐骨神经痛,夜间症状加重,并常为双侧性。3.感觉障碍 为第2位的常见症状,但脊髓传导束损害症状多在脊髓后根激惹症状后数月或数年才出现,感觉障碍平面多不明显,分布也不规则,与运动障碍也常不一致。有时还可出现痛、温觉消失而触觉正常的感觉分离现象。4.运动障碍 表现为进行性肌力减退。颈胸段病变表现为下肢痉挛性瘫痪,腱反射亢进,出现阵挛及病理反射。腰骶部病变常出现双下肢弛缓性瘫痪并有不同程度的肌肉萎缩。5.括约肌障碍出现较晚或不明显,有间断性尿潴留或尿失禁。治疗1.内科治疗:对早期轻症病例,经过治疗症状可能消失或减轻。辅助以针刺、按摩、加强功能康复锻炼。2. 神经修复靶向治疗:蛛网膜下腔神经修复合剂+注纯氧气:对分离粘连、修复脊髓神经修复功能有一定效果,每次注气10~20ml,每周1~2次,4~6次为一疗程。3.手术治疗:手术治疗的适应证仅限于局限性粘连及有囊肿形成的病例,在弥漫性粘连病例中,供应脊髓及神经根的血管和软脊膜纠缠在一起,试图分离这些粘连将会造成脊髓及血管进一步损害。病变晚期形成严重粘连,神经实质有了变性,也是手术很难解决的问题,即使勉强进行手术分离,又有重新粘连的可能。但有囊肿形成或不能排除椎管内有占位病变肿瘤时,应施行椎板切除及探查术。如有急性感染征象或脑脊髓细胞明显增多时,则不宜手术。手术中要观察硬脊膜搏动是否正常,有无增厚,切开硬脊膜时,要尽量保持蛛网膜完整,观察颜色、透明度及粘连情况,根据具体情况进行分离,切忌强行分离,以免加重损伤。①分离局限的索条状粘连;②纠正因粘连而造成的脊髓扭曲;③解除囊肿压迫,清除囊液在不增加脊髓损伤的条件下,尽量切除较多囊壁;④探查椎管内有无原发性病变如肿瘤等;⑤术中可用细导尿管上下轻轻探查冲洗,切忌直接强行分离粘连的脊髓、神经及血管,以免增加脊髓、神经的损伤,术后采用综合治疗,加强护理,防止并发症的发生,并积极促进神经功能的恢复。对于蛛网膜粘连节段长的病例,手术要很慎重,即使当时分离了粘连,术后仍可继续粘连,故很难取得良好效果。预防护理及时治疗和预防各种原发疾病;预防脊髓邻近组织感染累及脊髓蛛网膜;严格执行诊疗操作常规,预防由神经外科手术及诊疗操作所致的医源性感染。病理病因1.感染 为本病的主要原因。起病前常有感冒发热以及疖肿、结核、阑尾炎、盆腔炎、脑膜炎等周身感染史,有人认为系病毒感染所致。2.外伤 也是比较常见的原因,如脊柱骨折和脱位以及脊柱脊髓手术后,有报道54例脊柱战伤的椎根切除中,发现23例有蛛网膜粘连。3.脊柱和脊髓本身的病变 硬脊膜外脓肿、硬脊膜下脓肿、脊髓内脓肿、椎管内肿瘤、脊髓血管畸形破裂蛛网膜下腔出血、椎间盘突出、脊柱结核、骨髓炎等脊柱病变均可并发蛛网膜炎或治疗后遗有蛛网膜炎。4.化学药物的刺激 如椎管内抗生素和各种造影剂、麻醉剂及其他化学药物等。5.原因不明 尽管病因较多,但相当一部分病例仍找不到病因,其比例可高达50%左右。检查方法实验室检查:腰椎穿刺时脑脊液压力多低于正常或正常,Queckenstedt试验有部分梗阻者占1/2,完全梗阻者占1/4,脑脊液的颜色呈无色透明或黄色,蛋白含量均有不同程度增高,少数病例可见白细胞数增高,以淋巴细胞为主。有时临床症状重而梗阻程度轻,此点与肿瘤有所不同。有少数病例在腰穿放液后症状可加重。同一病人反复腰穿时,时而梗阻,时而通畅是本病的特征。其他辅助检查:1.脊髓碘油造影 碘油分散或呈斑点状、或呈不规则条状,类似“烛泪”分布于椎管内较长的区域内碘油流动缓慢,当反复进行观察时,碘剂柱的形成可不一致。一般缺乏明确的范围界限,碘油阻塞平面也不一定与临床症状相符合,可以出现局部骤然阻塞或充盈缺损,阻塞端的形态较不规则或呈锯齿状,部分病例阻塞呈所谓“杯口”状,需与椎管内肿瘤相鉴别,一般不伴有脊髓移位的征象。脊髓碘油造影诊断价值较高,但一般不作此项检查,因为可使病情加重。2.CT与MRI检查 CT平扫诊断价值有限。脊髓造影后CT扫描(CT myelography,CTM)可显示粘连的改变。早期在硬脊膜囊末端,显示脊髓蛛网膜下腔的不规则狭窄,神经根相互粘连失去正常表现,与周围硬脊膜囊粘连则表现为“空硬脊膜囊”征,硬脊膜囊内无神经根,仅有造影剂充盈,而囊壁与神经根粘连显示增厚。粘连严重,则粘连在一起的神经根成管状块影。局部与硬脊膜囊粘连可显示神经根与硬脊膜囊不规则。因粘连而形成的囊肿与脊髓蛛网膜下腔相通,延迟CTM可见造影剂进入囊肿内。MRI主要表现为矢状位与轴位上可见髓腔内粘连肥厚的软组织影,呈长T1与长T2信号,形态不规则,可时断时续;局部囊肿型呈更长的T1与长T2信号,有占位效应,可压迫脊髓与神经根。注射Gd-DTPA后一般不强化。预后对于蛛网膜下腔无明显梗阻且肢体仅为轻瘫者,一般预后尚好,大多数经药物等治疗可有不同程度的恢复。发病机制蛛网膜本身少有血管供应,缺乏炎症反应能力,在病原刺激下,血管丰富的硬脊膜与软脊膜可发生活跃的炎症反应。病变范围常可累及几个脊髓节段,在慢性期蛛网膜的纤维增厚、颜色灰白、失去透明度而呈混浊,有时出现大小不等的白色斑点,这些病变常与硬脊膜、软膜、脊髓或神经根相粘连。早期脊髓表面血管充血扩张,晚期血管壁增厚,使血管腔缩小。脊髓发生继发性变化和软化或空洞形成,空洞边缘为结缔组织,周围有胶质细胞增生、蛛网膜粘连及形成囊肿可直接压迫脊髓,致使脊髓局部缺血萎缩变性,严重时可产生脊髓软化坏死。炎性粘连可分为局限性及弥漫性,由于蛛网膜粘连,形成一个或多发性囊腔,增厚的蛛网膜构成囊腔,囊内液体逐渐增多,构成对脊髓的压迫。因此,蛛网膜粘连和囊肿形成所产生的脊髓缺血和受压是本病的病理基础。引自https://baike.so.com/doc/5360629-5596184.html
不对。腰椎间盘突出症就像呼吸系统中的感冒一样,是太普通的疾病了。属于脊柱疾病中最普通的疾病。与年纪大了,头发花白、牙齿松动一样,属于动物界退行性的生理病理改变。危害程度非常轻治疗,及时没有严重后果。仅仅对于特殊人群,会发生严重后果。比如一个耄耋老人家,一次感冒可以致命一样。有的患者腰椎间盘突出症治疗不及时,可以导致无法恢复的神经功能障碍,比如马尾神经损伤导致二便功能障碍。治疗方法不当的部分人,加上长期退行性变慢慢会发展到椎管狭窄等严重的病理状态。不要害怕,即使椎管狭窄,慢慢也可以实施脊柱内窥镜手术了。正所谓“战略上藐视,战术上重视”,腰椎间盘突出症不是有的人想象的多么严重疾病。道听途说,宣扬了开放技术的恐怖,掩盖了微创治疗技术的光辉。耽误了患者早日康复的机会。☆什么样的患者需要手术治疗?腰椎间盘突出症对于大多数人来说,经过休息、合适的治疗都会得到长期缓解。仅仅满足下列条件的才需要外科手术治疗:1、临床症状严重,2、影像学表现严重,3、保守治疗无效或者反复发作的患者,才需要手术治疗。☆什么是医源性创伤?外科主要是通过手术的方法治疗人体的疾病,对人体动手术的过程就会对人体造成损伤。这个损伤医学上称为:医源性创伤。从治疗的原则上选择,如果可以内科方法可以治愈的疾病,一定不要使用外科方法治疗。外科手术是没有办法情况下的治疗方法。随着技术的进步,这种医源性创伤正在被控制的越来越小。这就是微创手术的魅力。☆什么样的手术方法最好?在同等疗效情况下,医源性创伤最小的方法,就是最好的治疗方法。随着影像学引导技术、光学技术、人工智能技术的发展,各种微创技术得到了长足的进步。影像学引导下的脊柱内窥镜技术就是数十年了成熟起来的一项老技术。☆什么是内镜技术?内镜技术是借助光学的方法,把术中的影像引导到体外,使医生可以借助很小的工具,完成过去需要大切口完成手术的一种方法。内镜方法有两大类,分为借助自然腔道和人为制造腔道两种方法。其中借助自然腔道的消化系统内镜、妇科内镜、耳鼻喉科内镜、呼吸系统内镜最为普及。非自然腔道的技术有胸腔镜、腹腔镜、关节镜、脊柱内镜等。所有的内镜技术都具有创伤小、风险低、康复快的优点。☆什么是脊柱内镜技术?顾名思义,脊柱内镜就是专门应用在脊柱疾病上的窥镜技术。脊柱窥镜技术分为两种技术,一种是显微镜技术,完成的椎间盘手术称为显微镜下椎间盘摘除术它使用的是显微放大镜辅助,手术介质为空气。国内最早的显微镜下腰椎间盘摘除术都有30多年的历史了,后来美国神经外科医生Foley于1994年放弃了显微镜,发明了小通道借助显微放大镜的手术技术(MicroEndoscopeDiscectomy,简称MED),成为了中国腰椎间盘摘除术中一种常见的手术方法。一种是内窥镜技术,完成的椎间盘手术称为经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术(PercutaneousEndoscopicLumbarDiscectomy,PELD)。它使用的是内窥镜辅助,手术介质为水。最早起源于美国骨科医生AnthonyYeung于1997年发明的同轴内窥镜技术,这个手术的机理与关节镜的技术类似。该技术本身就是借用了关节镜的技术。最初是从双侧椎间孔入路摘除椎间盘,被称为关节镜下腰椎间盘摘除术。同轴技术发明后,放弃了一侧的观察入路,也才正本清源称为了脊柱内窥镜技术。☆什么是脊柱内窥镜技术?和椎间孔镜什么关系?脊柱内窥镜技术就是椎间孔镜技术,反之也然。一种技术出现了两个命名是应该学术上的谬误,今天给大家解释清楚。一种技术为什么会有两个名字?这是翻译者的角度不同,命名发生了差异。追根溯源,当初美国Foley医生的显微内窥镜下椎间盘摘除术(MED)技术引入中国时,被翻译成了椎间盘镜。其他还有显微内窥镜、显微内镜等等。大家在中文文献和学术会议中会发现许多不同称谓的技术,其实都是同一种技术。国人的椎间盘镜是无法再翻译回原文的,英文中没有普及的椎间盘镜(disc-scopy)这个词。椎间孔镜也属于同样的例子,由于国人读的文献不同,发生了不同的名词翻译。德国人的经椎间孔内窥镜下腰椎间盘摘除术(formimalendoscopicdiscectomy),被翻译成了椎间孔镜。这个翻译强调了手术的路径是椎间孔。实际上同样的内窥镜可以经过原作者描述的不同路径侧方(lateral)、后外侧(postlateral)、椎间孔(foraminal)、椎板间孔(interlaminal)达到同样的手术目的,其他的少用的技术还有经过椎弓根、经过髂骨。如果按照解剖路径的方法翻译,同样的工具就可以翻译为侧方镜、后外侧镜、椎间孔镜、椎板间孔镜、椎弓根镜、髂骨镜,可见椎间孔镜的这个翻译和称谓是有局限性的。这个技术最恰当的英文名称是PercutaneousEndoscopicLumbarDiscectomy,简称PELD。我们把它翻译为经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术,使用的辅助工具称为内窥镜或者为了与其他内窥镜进行区分,称为脊柱内窥镜。就不会发生路径不同,产生不同内窥镜命名的情况。反过来我们还可以把它翻译称为英文没有问题。大家搞清楚了两种称谓的来源和本意,不要耽误临床应用为本。☆手术的方法能否根治腰椎间盘突出症?不对,这个概念是错误的。外科手术的治愈率和复发率属于事件发生的概率范畴,就是没有绝对的100%。首先根治针对的是恶性疾病的概念。腰椎间盘突出症属于退行性疾病,讲究的是长期缓解。任何治疗方法都无法保证腰椎间盘突出症100%治愈和永远不复发。外科治疗过程中发生的创伤成为医源性创伤,这个过程无法克服,可是我们可以将其缩小,这是微创外科技术发展的动力。我们只是在两害相侵中取其轻,选取创伤相对小,治疗效果相对好的治疗方法,然后争取获得较好的治疗结果。随着人类年龄的逐渐增大会发生许多的病理改变,不同的病理改变会有不同的治疗方法甚至微创治疗方法。☆微创外科方法治疗的治愈率如何?随着技术的进步,创伤越来越小,治愈率越来越高。脊柱内窥镜治疗的优良率大概在90-95%之间,需要外科处置的返修率大概在2-3%。当一种外科治疗完成后,人腰椎的病理退变不是停滞不前了。随着人的老去,腰椎还在发生退行性变。即使以前没有腰椎间盘突出症的患者,随着年龄的增长,腰椎也发生了各种退行性的变化,有的患者还达到了需要外科治疗的程度。因此有过腰椎间盘突出症的患者,不要期望没有发生率,只求治疗的过程不要太痛苦。现在的技术可以达到即使复发也可以实施脊柱内窥镜方法治疗的水平,并且在不远的将来获得普及。☆微创脊柱内窥镜手术的外科创伤有多小?牙痛知道不?微创脊柱内窥镜手术只有7毫米的切口,手术的过程中不需要使用抗生素。患者的治疗可以按照牙痛治疗的程序进行门诊治疗。在很短的时间内,我们将会开展腰椎间盘突出症的门诊治疗。患者在门诊完成病史收集、体征检查、影像学资料收集,在门诊进行术前谈话,预约手术时间。按照预约的手术时间到我们的门诊手术室接受手术治疗。术后观察一段时间,没有异常情况,带上围腰当天晚上回家。在好大夫接受术后康复指导,逐渐恢复正常的日程生活轨道。☆腰椎间盘突出症是多么可怕的疾病吗?不是,腰椎间盘突出症就是我们脊柱上的“感冒”而已。平时要科学使用自己的腰椎,要强健体魄,正所谓“上医治未病”。如果发生了腰椎间盘突出症,保守治疗无效等严重的需要手术治疗的患者,95%的患者可以像牙痛一样通过门诊治疗的方法,顺利完成治疗的过程,并且在指导下获得顺利康复。正所谓:知彼知己,百战不殆。大家知道了腰椎间盘突出症的病因、病理、治疗的技术内容,有助于顺利完成整个的治疗过程,早日获得康复。祝愿每个人都有一个强健的腰椎。
张西峰腰椎间盘突出症不是脊柱外科最严重的疾病。但是由于其发病率高,对人的生活质量和工作影响较大,备受广大腰突患者的关注。临床治疗腰椎间盘突出症的方法很多,不同的医生可能给出截然不同的治疗方法和建议,而许多患者缺乏相关知识,在手术与非手术、微创与开放手术这方面,拿不定注意、甚至有的产生了许多焦虑的行为。腰椎间盘突出后是否需要外科治疗,简单的答案是:任何疾病的治疗,首选选择无创伤治疗、微创治疗,最后才考虑开放手术治疗。因此腰椎间盘突出症如果症状严重,保守等治疗无效,可以考虑微创手术。否则继续保守治疗。单纯腰椎间盘突出症需要开放融合的患者很少。对于腰椎间盘突出症是否要手术,大致可分3种情况。第一种情况是必须要做的手术:该疾病不是恶性疾病,不会涉及患者的生命安全,但是会产生严重的疼痛症状,有的甚至严重影响到患者的生活质量、工作状态以及心理状态。这种情况主要是损伤到马尾神经,或者出现了无力症状的患者。第二种情况是可商榷的手术:该疾病常常保守治疗有效,因此,其首选治疗是保守治疗,但不是所有的患者保守治疗都有效果,所以经过保守治疗无效、或者保守治疗有效但临床症状反复发作的患者都需要考虑外科治疗。第三种情况是不需要做手术:该疾病临床表现有轻有重,如果症状可以耐受,可以维持正常的工作和生活,就不要接受外科治疗,要知道外科手术都是有风险的,保守治疗、介入治疗等等方法对腰椎间盘突出症都有效果,都可以酌情选择。如果患者问我腰椎间盘突出症是否要手术这个问题,我的答复是,首先我不是算卦的,我必须全面了解你的一般病情,如:病史、症状、体征、影像学资料,而且影像学资料最好是三证齐全(X线,CT,MRI),然后医生才能够根据专业知识,提供治疗建议。常规的建议是:第一种情况下,坚决做手术治疗,免得临床症状不可恢复。第二种情况下,尽量选择创伤比较小的治疗方法。第三种情况下,坚决不做手术。大家要明白,手术选择受诸多因素影响,主要是三个方面:1、患者方面:如患者年龄、性别、种族、身高、体重、职业、教育程度、家庭情况、病史、体征严重程度、病症的阶段、其他合并症、周围患者治疗效果的反馈等等,都是其影响选择是否手术的因素。2、医生方面,对于同一个患者,由于医生的知识面的广博程度不同,老医生同年轻医生、不同级别医院里的医生、不同国家的医生对治疗方案可能有所不同。3、社会方面,主要受患者的医保报销比例等社会因素影响。在复杂的影响因素下,患者如何做出合理选择呢?1、收集信息:患病的过程就是一个学习的过程,我们处于一个知识爆炸的时代,大家可以非常容易的检索到相关疾病的基本信息。创新的时代为一个难题的解决提供了许多的方法,而互联网为患者获得信息提供了可能。现在的患者虽然自己不会治疗,但是充分了解疾病的基本知识、自然转归、各种治疗方法的疗效和优良利弊,有助于找到适合的治疗方法,避免治疗中的弯路,尽早获得康复。2、优先选择:任何一个好的治疗方法,都需要具体的执行者。摸清楚具体执行者的经验、实施的数量,都有重要的参考意义。大医院有良好的传承历史,多有良好的教育、交流机会,因此相信当地的大医院一般不会错。腰椎间盘突出症在保守治疗和手术治疗之间,出现了许多介入治疗的方法。这些方法相对简单、易于掌握、即使疗效不好多没有严重后果。因此受到许多中小医院,以及介入科、疼痛科医生的追捧。但对于新生的介入等技术接受物美价廉、风险小的同时,对于疗效期望值不要过高,他们的优良率一般在40-80%之间。有的患者做了一些初级的治疗,效果不好。就产生了抱怨的言语,说明自己对治疗的疗效和疾病的本质不了解。3、甄别信息;患者获得大量的信息后,如何取舍非常有技巧。患者中的口碑是第一位、学术界的口碑第二位,广告信息第三位。前两者可以理解,广告是否可信?回答是需要仔细甄别。广义的概念中任何医学信息传播,科普知识、专业文章、电视节目等,都可以理解为是广义的广告,狭义的概念仅限于付费的信息传播。信息传播不是错,现在的信息铺天盖地,鱼目混珠,不能只听广告的一面之词,患者要看是真实的信息,还是虚假的信息,不能只凭广告信息来决定自己疾病的治疗方案。4、阶梯治疗任何疾病不可能仅仅有一种治疗方法。腰椎间盘突出症也是,从保守治疗、介入治疗、微创治疗、最后是开放终极手术等等方法很多。原则上不同的阶段使用不同的治疗方法。一般不主张在疾病的早期应用终极的融合固定方法。选择的科室也一样,早期轻度选康复科、体疗科,然后是有创治疗的介入科、疼痛科,再后来是开展微创治疗的脊柱外科。选择医院也是一样的道理,开始可以选中医院,然后是做介入治疗的二级医院,疾病程度非常严重了再选三甲医院。当然,包含所有治疗方法的专科医院,也是不错的选择。总体来说,腰椎间盘突出症的治疗的医生分几个层次,保守治疗的、介入治疗的、微创治疗的、开刀治疗的。大家不要笼统说:医生说如何如何,结果是一个病有许多种说法,搞的自己无法选择。你可以在一个层次上选医生,看看大家什么意见,才能代表大致的医生的建议。特别是发生在第二种情况下,收集一个层次医生的建议更加重要。5、端正心态在了解疾病的本质后,端正心态有助于配合医生顺利完成整个治疗的过程。求医问药的过程要避免两种心态,第一种完全漠视,这样的人如果治疗医院或者医生选不对,容易产生矫枉过正、过度治疗,出现任人宰割的过程和后果。第二种高度过敏,这样的人容易草木皆兵,不太容易接受别人的治疗建议。治疗的过程可能比较曲折和漫长,一旦不顺利容易产生焦虑等临床症状,导致雪上加霜的后果。所以说生病的人,命运交给上帝,身体交给医生,有些事情不以人的意志为转移。无论在中国还是美国,交给医生的过程都要睁开眼睛,要找对人。再一个对于不良治疗结果发生在自己身上的结果,要有一个良好的身体和心理承受过程。比如术前交代,优良率90%,返修率的发生率是2-3%,总体比例已经非常低了。并发症一旦发生,当事者会想这事情为什么返修偏偏发生在了我的身上?对于当事人来说,这就是100%啊。患者的心理实在难以成受,懊恼、悔恨齐上心头,但这就是医学,它有不可预知性,医生是尽100%的努力为患者做每一台手术的。愿意做手术,就要有承担的心理准备,否则不要做这个手术。6、选择医生患者看病是包括诊断、治疗的一个综合过程。里面综合了各种检查结果、患者的病情、医生的判断和治疗过程。前面的前期检查是基础,医生的诊断决定治疗的方向。方向比速度重要,说明了诊断的重要性。而最重要的执行力,这个临门一脚就是医生的治疗操作或者过程。因此,什么医院是第二位的,哪个医生治疗是第一位的,是最重要的。一个合格的医生应该有很好的教育背景、良好的执业过程、有丰富的经验和处理问题的能力。在疾病的治疗过程中,可能出现各种复杂的情况需要处理,选择一个您信任的医生至关重要。一个国家的体制决定了医生分布的不同,在我们公有制为主国家,大医院的医生有良好的教育培训过程,选择大医院就选择了高的成功概率。西方国家私有制为主,许多医生成名后,都选择了自己开业。私立医院提供了高水平、优质、高效的医疗服务,当然收费昂贵。公立医院医院在保障医学教育的同时,主要保障基础医疗。我的美国老师AntonyYeung是世界上最有名的脊柱内窥镜医生,可是他是自己开业的私立小医院的医生。现在中国小医院不可能出现一位世界级的名医。美国经常还可以看见医疗诊所一条街,也可以看见许多效率很高的各种外科手术中心。这是否是未来我们医改的方向?不得而知,拭目以待。7、适应社会每个国家都有自己的国情,不同的国家医疗制度不同,看病的过程就不同。作为人,没有比自己的身体更最重要的东西了,如何关爱自己的身体都不过分。以腰椎间盘突出症为例,中国看这病难不难?也难也不难。看病贵不贵?也贵也不贵。比较美国的私立医院,我们的国人看病不是那么的难和那么的贵。我们国家多数患者已经有了不同种类的医疗保险。我们和美国的腰椎间盘突出症治疗各有特点,首先,我们国家患者的等候时间没有美国的医保等候时间长,但是我们的治疗环节比较乱。美国的患者诊断过程需要多次预约,有朋友笑谈,要看牙痛,等到牙痛的都自己好了,才获得了见医生的预约通知、或者还没有获得预约通知。美国的患者要先看社区医生,然后才能看专科医生。在预约的日子,医生知道自己看几个病人,患者知道自己几点去。没有人潮汹涌的门诊大厅,挂号排队,缴费排队,检查排队。需要的只是静静的不长时间的看电视、看书、等待。然后预约手术的时间,然后继续等待。中国的患者没有家庭医生,没有专业的建议。仅仅是听别人说如何如何,然后打听什么地方的哪个医院有名,然后投入人潮汹涌的较短的一个诊疗过程。这个过程中,没有预先的指导,没有检查、就诊、治疗的预约,而是直接投入就诊、检查、再次就诊、住院的排队。短时间内面对大量周围的、同样的患者,形成了巨大的心理压力。美国医疗投入是国民收入的16%,而我国是4.5%。同比计算他们的费用是我们的3-4倍。因此,既然是中国人,就要按照中国的规矩来。人多就多吧,不就是挤一点吗?要知道咱比美国人又快又便宜。8、冒险精神中医来源于“黑箱”理论,治疗好坏不知就里。而西医来源于几百年前的解剖学起源。什么是解剖?就是打开、仔细看看。这一看就不得了,中国人死人讲究全尸。死人尚且追求完整,活人打开,中国人更加害怕。西医传到中国大概有100多年的历史,让我们看见了手术治疗常常疗效显著、效果确切,比如某某球星,经过什么手术治疗,不久恢复了运动能力。但是我们也常常看见一旦出现严重并发症,会大大抵消了手术的效果,对患者造成更大的伤害,甚至不如术前。做手术和买股票相似,都要买一定的风险。不同的是,玩股票的人90%以上的人都赔。做外科手术的90%以上的人都赚。否则这个手术的原则就有问题,或者这个医生就有问题。可见做外科手术的优良结果非常高,但是一定伴随着风险。福之所倚祸之所伏,如果只想到巨大的利益,拒绝接受可能受到的伤害是不现实的。只有好处,没有坏处的手术是没有的。只讲手术的好处,不讲手术的风险。没有手术失败率、没有返修率,敢拍胸脯的医生都是不可信的医生。如果没有一点承受风险的心理、身体、经济能力,就不要接受手术。9、心知肚明经过以上的准备工作,对腰椎间盘突出症这种疾病就有了本质上的认识。它不是恶性疾病,不需要惧怕它。仅仅第一种情况下尽量选择外科治疗,其他情况下,可以拖一拖的策略,看看疾病的走向。是越来越重?还是越来越轻?如果是前者就加强治疗强度和级别,如果是后者,就可以继续保守治疗,甚至慢慢恢复正常生活和工作。10、拒绝诱惑从患者来说,有病不可以不治疗。既然要治疗必然要付出经济代价,在商业社会是正常的事情。虽然国家为不同的患者提供了不同比例的报销比例,但自己毕竟不是福利和全包,要做好准备负担一定比例的心理和经济准备。首先商业社会的行为,医疗行为也参杂着商业行为。因此在治疗的过程中,肯定会存在一定的商业推销行为。一些小型盈利医院,为一些短平快的项目,如介入治疗等做广告。他们的适应症相对较宽,患者一定要根据自己疾病的严重程度,决定是否接受治疗。然后才能克服大医院病人多,看病难的弊病,获得较好的治疗结果。话说“不看广告,看疗效”,其实是要理性面对广告。身体发肤,受之父母,不敢毁伤,孝之始也。第三患者会听到一些警告性的提示,如果不抓紧做手术,就会如何如何……。当事者要甄别,如果自己是第一种情况,这样的警告有效,是为你好。如果是第二种情况、第三种情况,这样的警告无效。甚至要考虑这个医生的医学背景,医院的大小,做了多少腰椎间盘突出症的手术,他的建议是否可以值得考虑。大家要记住第一种情况发生的几率比较低。11、小结看病是一个复杂的事情,特别是你面对许多方法的时候。但是记住,方法多总比没有方法强。任何时候,学习总是没有错的,祝愿您找到自己合适的治疗方法,并获得良好的结果。
UBE技术,单侧双通道技术UBE手术为操作增加了一只眼睛!1:UBE内镜直径小,操作空间大,移动范围广;2:应用传统脊柱外科器械即可,不受特殊器械限制,普通尺寸器械处理增生退变组织效率更高;3:比孔镜更容易处理狭窄病例;4:水介质中操作,视野更加清晰,特殊器械可保持顺畅出水;5:熟悉的后方入路,学习曲线低;6:适应症广泛,能轻松完成镜下融合、颈椎、胸椎、腰椎等复杂病例。对于颈、胸腰椎疼痛患者来说,UBE技术是造福他们的福音。该技术较传统开放手术创伤小、出血少、感染率低,不仅以精准、微创的治疗方式减少患者手术风险,同时有利于患者术后的早期康复。作者:小琢运动康复https://www.bilibili.com/read/cv6569161/出处:bilibili
纠正日常生活中的不良姿势,对预防颈椎病有十分重要的意义,生活中的一些不良习惯应该坚决摈弃。1.长时间在床上看书看手机:这些不良姿势会使颈椎正常向前的生理弯曲消失,甚至向相反的方向弯曲。颈部肌肉会长期处于紧张状态,导致整个颈部和背部肌肉疲劳。2.长期办公桌工作和学习:加上桌椅配置不合理,会导致颈部和背部肌肉疲劳。即使是正确的姿势,也不要长时间保持不变。因此,弯曲时间1小时,我们应该起床调整姿势,做一些活动,如抬起胸部、前后弯曲等。3.不适当的体育锻炼:超过颈部耐量的活动或运动会增加颈椎负荷:容易造成损伤。预防的方法是在运动前做好准备,以增强肌肉的弹性。4.不良睡眠姿势:比如垫高枕头容易使颈椎变形,趴着睡觉容易损伤颈椎。因此,睡觉时,注意枕头的水平,不要侧着头睡在沙发扶手上。枕头太高、太低或没有枕头,也增加颈椎负担。
脊柱内镜微创手术的基础来源于Vails和Craig等在20世纪40年代利用穿刺套管对深部组织进行操作的探索。1963年Smith[1]等首次阐述了使用木瓜蛋白酶对髓核溶解的方法和结果。1972年Kambin等[2]提出了在腰椎后外侧的神经根下方有一个三角形区域,是介入和外科的安全工作区域,称之为“Kambin三角”。由尾端椎体的上缘、硬膜囊或行走神经根的外缘和出口神经根内缘组成。1975年日本Hijikata等[3]以及之后美国的Kambin和Gellman[2]分别报道了他们在经皮切除中央髓核及采用后外侧经皮行腰椎间盘髓核抽吸治疗的结果。1983年Forst和Hausmann[4]报道了在改良关节镜下直接观察椎间盘组织。1991年Kambin[5]报道了经后外侧关节镜下腰椎间盘切除术(arthroscopicmicrodiscectomy,AMD)的关节镜技术,证实AMD技术是安全有效的椎间盘摘除技术,其优良率可达到85%。AMD技术在术中可将改良的关节镜置入椎间盘内进行观察,对突出的椎间盘进行非直视下的摘除。该技术无法在内镜直视下进行硬膜囊、神经根等椎管内结构的观察。此后,脊柱内镜得到不断发展和创新。1991年Yeung在学习Kambin技术后,获得了启示。在AMD技术的基础上,进一步研发了新的同轴脊柱内镜器械。1997年Yeung研发的同轴脊柱内镜操作系统(YeungEndoscopicSpineSystem,YESS)获得FDA批准[6]。同年Yeung就把这项技术介绍到中国,为中国微创脊柱外科技术的发展奠定了基础。YESS系统是专为安全三角入路而设计的一套内镜手术操作系统。强调先进行椎间盘内部减压,建立一个盘内工作空间,然后再处理突出到椎管内的髓核。术后患者满意率达到91%[7]。该技术主要适用于包容性椎间盘突出或部分后纵韧带下型椎间盘脱出,其手术操作区域在椎间盘内。因此不能很好的处理脱出或游离入椎管内的椎间盘组织,对于关节突下方的椎间盘摘除也比较困难。2002年,Hoogland[8]发明了(ThomasHooglandEndoscopySpineSystems,THESYS)系统,进一步成熟称为TESSYS。改技术使用一种特殊的逐级钻孔器扩大椎间孔,使术者能够直接通过椎间孔到达椎管内从而取出突出的椎间盘组织,术后患者满意率可达到85.7%[9]。但在TESSYS运用于临床的过程中,常发生神经根和硬脊膜的损伤,穿刺定位不够精确,通道建立时间长,透视时间长等问题。2007年,Hoogland对TESSYS技术的第一代产品进行改良和升级。随着技术的逐渐成熟和完善,现代的YESS技术进一步拓展了当初的技术,增加了镜下的设备,提高了神经根和硬膜囊的可视程度。
脑血管检查手段一般选择脑CTA或者脑MRA,那么哪个更好呢?如何选择呢?1、脑CTA(CTangiography,CTA):一般是指经周围静脉快速团注碘造影剂后,在检查部位靶血管内造影剂后,在检查部位靶血管内造影剂碘高峰期对其进行CT连续多层面扫描,然后将扫描数据进行三维图像处理,从而显示血管立体图像,进而判断是否存在脑血管的病变;脑CTA不仅能够评估管腔狭窄,还能够评估斑块大小、形态、性质以及支架情况等。但CTA对扫描时相要求较高,扫描过早过晚均不利于病变诊断,且这种检查方式有一定的辐射,需要注射造影剂。2、脑MRA(magneticresonanceangiography,MRA):主要是指脑血管核磁检查,通过磁共振的方式,对脑部的血管进行的无创检查,不需要注射造影剂,也没有辐射,但需要在磁场的环境当中进行断层扫描检查。MRA不但提供血管形态信号,也可提供血流的方向、流速、流量等定量信息。如果患者对造影剂过敏或者是存在严重的肾功能损伤,通常需要选择MRA检查。患者在身体条件允许的情况下可以通过脑CTA检查,会得到更加清晰的检查结果,而且后期可以进行3D重建,能够使检查结果更加直观。 但无论是CTA还是MRA对于的诊断都不是最准确的,只有数字剪影血管造影(DigitalSubtractionAngiography,DSA)是最准确的检查方法,分辨率最高,是诊断的“金标准”。DSA的缺点是需要进行动脉插管,有少部分创伤。另外,对于我们健康体检时,一般CTA,MRA,DSA都不需要,往往仅仅做一个椎动脉超声、颈动脉超声来判断颅内供血情况就可以了。
激光间质消融术,也可以称为激光间质热疗,laserinterstitialthermotherapy,LITT,是一种使用激光的热效应破坏靶组织的治疗方式。其基本原理是利用神经外科中的立体定向方式,将一根带冷却循环套管的光纤植入人脑,治疗时将10-15W左右的红外激光通过光纤到达探头,探头将激光均匀散射出去,从而加热探头周围脑组织,实现消融的目的。相对于传统开颅手术,它具有精准、微创、安全的优势。